区域和全身对减少额皮质开颅手术患者术后早期疼痛和类药物使用作用的比较

冲动开颅忍术 ( a wake craniotomy ， AC) 有时候被视为是动手忍术大脑皮质中都会心区附近的最佳 伎俩。 冲动 极低血压 的脑功能性 有别于可以在不致 受损 中都会心区 脑组成员织 的同时， 使外科眼科医生 并不需要 祚然明智的实时各项政策以可用性 的 动手忍术 。 AC 的全面实施有时候是有并不需要性的，取决于位置、病因、动手忍术考总量，特别是在是极低血压的参与意愿。过去， 开颅动手忍术的 极低血压 祚然年中 剧烈的 忍术后痉挛， 而这种痉挛常常 未 悉数 确实治疗法 。 为了解决问题确实的痉挛负责管理，最最常 用 的意左图 是最常用 类止痛药物和非类专用抗生素， 如咖啡因。然而类抗生素 产生的恍惚发挥作用 祚然干扰极低血压的忍术后20世纪脑部 功能性 审核， 甚至 导致以后缺失。 范围（ regional anesthesia ， RA ）中都会的外衣脑部有鉴于此是全面实施 AC 的主要执行，也 是加重忍术中都会和忍术后痉挛的令人满意意左图， 可以 较大限度 的 减缓类抗生素 最常用 及其 药物物， 如焦虑和心悸。 并且 AC 和 RA 的应用领域还可以缩减极低血压的 中风治疗法监护室 (ICU) 小时 和中风小时 (LOS) ，有助忍术后以后。为了审核这些结果， 2021 年 6 年底， Elird Bojaxhi 等人在《 World Neurosurgery 》 Magazine上发表了题为《 Reduced Pain and Opioid Use in the Early Postoperative Period in Patients Undergoing a Frontotemporal Craniotomy under Regional vs General Anesthesia 》的文章，较为 RA 与身体 (general anesthesia ， GA) 对开颅动手忍术极低血压忍术后痉挛、 类抗生素的最常用 及其 方面的药物物 （ 心悸和焦虑 ）的制近。 用以

较为范围(RA)下进在行的“冲动”与在身体(GA)下进在行的“痉挛”额眼眶部开颅忍术的忍术后病程，以探讨两者对忍术后以后、痉挛、类抗生素的最常用及方面的药物物的制近。

方法有 极低血压筛选 经行政部门审议委员都会审批（ID 18-002077）对2017年1年底至2018年12年底拒绝接受幕上轴内动手忍术动手忍术的极低血压进在行了回顾性的左图片统除此以外据深转入研究。纳转入常规：输卵管病变拒绝接受翼点或额眼眶开颅动手忍术的成年极低血压(左图1)。回避常规为忍术以前有最常用类抗生素、慢性痉挛哮喘、对方面抗生素(类抗生素、罗甲酯卡因等)过敏、致使合并症(即ASA分级 IV)以及中风治疗法极低血压。由两位外科眼科医生筛选拟在行AC的极低血压，主要依据有数: 位于以前旁扣带回、最主要中都会心区、运动所和/或言行方面范围；功能性性放射显像；预期脑部功能性缺损；极低血压共同各项政策以及忍术以前极低血压哮喘 。

负责管理

“冲动”开颅动手忍术的范围和溶液恍惚

所有拟在行AC的极低血压皆在忍术以前下次区进在行外衣有鉴于此：以前审核后，设立外周微血管途径，微血管输液右美托咪定0.5μg/kg/min，输液至极多10分钟，进在行外衣有鉴于此时可根据必需微血管微血管注射50-100ug芬太尼专用功效。有鉴于此的脑部有数眶上脑部、侧向上脑部、髁眼眶脑部、虹眼眶脑部、枕大脑部和枕小脑部(左图2)。有鉴于此输卵管(即患侧)虹眼眶和髁眼眶脑部，其余脑部皆泌尿有鉴于此以大幅提极低三钉式Mayfield尾架钉转入点（2个枕骨和1个以头顶）。每个部位微血管注射2-5ml0.5%罗甲酯卡因加1:20万皮质醇，大面积(local anesthesia，LA)共有用总量25-30ml。在进转入外科动手忍术以前，通过极低血压反馈外衣冷感（冰感）的减退以确认效果。

进转入外科动手忍术后，给以持续输液右美托咪定0.2-0.5 ug/kg/min和丙泊酚20-50mg/kg/min以确保极低血压悠闲。此时开工第二条外周微血管、桡动脉和导尿管。用2-3ml 2%利多卡因加1:20万皮质醇大面积表层尾钉钉转入部位，确保每个部位外衣麻木无痛觉。由于动手忍术暴露长时间眼眶肌骨膜分离时刺激引人注意，因此将近通过阻碍虹眼眶脑部和髁眼眶脑部的皮支只能有效深层组成员织，必需外科眼科医生额外增加大面积（5-10 mL 2% 利多卡因加1:20万 皮质醇）（左图 3） 在动手忍术暴露长时间继续输液右美托咪定和丙泊酚，直到反转成骨瓣并暴露出硬脑膜。从暂时恍惚到能进在行大脑皮质有别于和脑部系统审核必需近 30 分钟。在切开硬脑膜以前，可以用微型微血管注射器(25号针)在硬膜射2%利多卡因进在行大面积（左图4）。皮质有别于长时间不致最常用所有恍惚剂，必要时微血管滴注极多总量芬太尼专用功效。皮质有别于和病南村动手忍术完成后以后右美托咪定和丙泊酚输液直至动手忍术切口缝合。动手忍术暴露和缝合现实生活中都会溶液恍惚，维持OAAS评分4分（极低血压心悸，但可被刺激呼唤 ）。 “痉挛”开颅动手忍术的身体麻 醉 拒绝接受GA下开颅动手忍术的极低血压最常用丙泊酚、芬太尼、罗库吡啶溴或维库吡啶溴进在行诱导后在行气管插管，维持最常用丙泊酚100-200mg/kg/min和右美托咪定 0.5 μg/kg/min微血管输液，芬太尼根据眼科医生的断定间断给药物。尾架钉转入两处与冲动开颅动手忍术相似悉数以大面积表层，以移向钉转入的交感中间体。对全麻下在行运动所皮质有别于的极低血压，悉数输液瑞芬太尼0.1-0.3μg/kg/min，同时不致最常用肌松药物。动手忍术结束日内，拆去所有药物，即刻给以肌松拮抗剂(舒更是磷酸化 0.2 -0.4 mg/kg)，忍术后拔管 。

围忍术期负责管理

所有极低血压在动手忍术开始日内分别微血管微血管注射地塞米松10mg、左乙拉尼坦1000mg和甘露醇0.25-0.5mg/kg。忍术以前给以咖啡因1000mg微血管微血管注射,忍术后1000mg换成低剂量每天4次。忍术后类抗生素最常用近期有数：低剂量羟考酮5-10mg每4-6小时一次运用于中都会度痉挛；微血管微血管注射氢酮0.2mg运用于重度痉挛。昂丹司琼4mg微血管微血管注射运用于预防焦虑。所有极低血压皆最常用三钉式Mayfield尾架，忍术中都会皆取轻度侧卧位，所有极低血压忍术后皆转转入中风治疗法监护室至极多待一晚。

统除此以外据收集

统除此以外据收集有数抽样调查信息和动手忍术特点如形状、解剖兼修、动手忍术持续小时和动手忍术范围。主要结果有数忍术中都会最常用类抗生素总量(芬太尼ug)、第一次最常用类抗生素的小时、忍术后(postoperative day，POD)第二天最常用类抗生素总量反转为低剂量毫克当总量(oral morphine milligram equivalent，OMME)、从忍术以前审核到POD 第二天的数字痉挛评分（0-10分）、忍术后日内到POD第二天的RASS(Richmond Agitation and Sedation Scale)恍惚评分。次要结果有数忍术以前和忍术后极低血压发作数、忍术以前和忍术后卡氏功能性状态评分(Karnofsky Performance Scale，KPS)、脑部功能性受损、ICU停留小时和中风总小时。脑部功能性受损被视为是随访2到3个年底后仍持续存有且不能加强的功能性障碍。忍术后KPS评分基于POD1的脑部系统检查审核。

统计深转入研究

根据报导开颅忍术后20世纪痉挛引人注意，因此本统除此以外据深转入研究的主要目标是调查报告忍术后20世纪 (POD 0) 的痉挛和类抗生素最常用情形。该小时段与在 ICU 中都会紧密出现异常急性脑部系统变化的必需方面，这些变化祚然被GA和类抗生素的残留发挥作用所抹杀。因此，最常用双取样t检查和、卡方检查和和 Wilcoxon 检查和来明确GA和RA极低血压对上述测总量结果的关联。归入变总量以除此以外透露，连续变总量以平皆数透露。P ＜0.05被视为带有统计兼修普遍性。

结果

共有91亦然完全符合转入选常规极低血压(35亦然 GA 和56亦然 RA)经翼点转入路在行开颅动手忍术忍术。如表1所示，两台成员极低血压的抽样调查兼修和其他忍术以前特点相似。然而，在 RA 组成员中都会极低血压发作比 GA 组成员更是为普遍(62.5% vs 31.4% P ＜0.01），主要原因是并不需要冲动动手忍术基于极低血压的表征有别于。根据2017年美国结节世界卫生组成员织归入深转入研究了各个亚组成员，GA和RA 极低血压在这方面不能值得注意差异性。

尽管两台成员的动手忍术小时和医疗小时相似，但GA组成员极低血压忍术中都会最常用芬太尼的总量更是多（GA=293.6±124 mg vs RA=152.2±79mg, P < 0.01）（表2）。在 5个不同小时段审核极低血压痉挛：忍术以前、忍术后日内，以及POD 0、1 和 2。GA组成员极低血压痉挛评分在忍术后日内（GA=5 vs RA=2, P < 0.01）和POD0（GA=4 vs RA=2.5, P <0.01）更是极低。与RA组成员相比，GA组成员在动手忍术后的初步审核中都会也更是确实出现重度痉挛（数字评分总量表评分 8-10）(GA=22.86% vs RA =0%, P <0.01)。但GA 和 RA 极低血压痉挛在POD1（GA =2 vs. RA= 2.5, P=0.52) 和POD 2 (GA=1.5 vs. RA =2, P= 0.72) (Table 2)相似。

两台成员忍术后类抗生素的市场需求也存有值得注意差异性，GA组成员比RA组成员更是早必需类抗生素治疗法21世纪痉挛 (GA=206±153min vsRA=434±318min, P < 0.001)。POD0长时间GA 组成员中都会只有1名极低血压(2.86%)不必需类抗生素治疗法21世纪痉挛，而RA 组成员有8名极低血压（23.21%）不必需最常用类抗生素。

GA组成员极低血压POD0长时间类抗生素总市场需求总量也值得注意更是极低 (GA = 24.4±15 OMME vs RA =14.5±14 OMME,P=0.002)，但两台成员在POD1和POD2长时间相似（都为P =0.54 和0.71,）。与GA组成员相比，RA组成员极低血压在POD0的长时间心悸（ RASS低于零）较极多（GA 43.0% vs 23.2%，P < 0.05)。POD1和POD2长时间心悸在RA组成员和GA组成员之间差异性不能统计兼修普遍性。RA组成员和GA组成员极低血压在POD0长时间分别有27%和39% (P = 0.23) 出现焦虑，两台成员忍术后以后无其他差异性（表 2）。两台成员间的忍术后结果，有数 KPS评分、动手忍术范围、解剖兼修、极低血压发作和脑部功能性受损结果差异性难以明确，ICU停留小时和中风小时组成员间不能差异性（表 3）。

讨论

冲动开颅忍术是一种主要应用领域于动手忍术大脑中都会心区附近幕上的技忍术，然而这种动手忍术的用药物正在演进。近期，AC的用药物已经扩大到多种位置和解剖的。在不能外科动手忍术和极低血压禁忌症的情形，AC在痉挛负责管理、极低血压评鉴和中风起算方面祚然适度动手忍术后的的以后。可用性RA用药物和技忍术(如外衣有鉴于此)作为围忍术期专用伎俩为减低开颅动手忍术忍术后以后包括急于。一些行政部门已经尝试假定在行冲动开颅动手忍术忍术极低血压可以当天出院，这归因于范围和外衣有鉴于此为首应用领域，不致了身体及其药物物。

正确执行忍术后痉挛也是一个最主要的重新考虑原因，因为它涉及到类抗生素的最常用、恍惚总体、焦虑以及极低血压既有当下。开颅动手忍术后的痉挛过往被忽视或者务实，导致治疗法不足。对开颅动手忍术忍术后痉挛的观察性统除此以外据深转入研究表明，三分之二的极低血压年中中都会度至重度痉挛，其中都会大多数病亦然(86%)描述为浅表痉挛而非深部痉挛。一项关于GA下开颅动手忍术忍术后痉挛的大型统除此以外据深转入研究见到，55% 的极低血压表现中都会度至重度痉挛，基本上痉挛 (87%) 遭遇在忍术后以前 24 小时内。这些结果对应我们在GA组成员中都会的见到，即基本上痉挛遭遇在忍术后20世纪(POD0)。

相反，在同一小时间隔内，RA组成员极低血压表现出较大素质的痉挛加重，并且致使痉挛的极低血压比亦然也引人注意降低。因此，拒绝接受AC的极低血压忍术后情形更是好，这种痉挛差异性不将近值得注意，而且是必然的。本统除此以外据深转入研究中都会近四分之一拒绝接受RA外科动手忍术的极低血压在忍术后不必需立即最常用类抗生素。相比GA 组成员，RA组成员在极低血压忍术后最常用类抗生素的间隔小时也极短，并且围忍术期类抗生素的总市场需求总量也值得注意低于拒绝接受GA的极低血压。通过加重极低血压忍术后痉挛总体从而减缓类抗生素的市场需求，诊断眼科医生可以更是加严肃地最常用类抗生素，并且减缓中风长时间类抗生素市场需求和最常用也对长时间类抗生素依赖的祚然产生努力制近。此外，忍术后痉挛总体加强与极低血压评鉴减低也息息方面，痉挛加重祚然是在拒绝接受AC的极低血压中都会见到极低血压评鉴减低的主要原因。正如RA组成员POD0 长时间RASS评分加强所总结的，当极低血压在忍术后只能忍受更是极多的恍惚更是多的悠闲，更是适度极低血压更是努力地立体化忍术后医疗。开颅动手忍术忍术后20世纪出现异常极低血压的急性脑部系统变化至关最主要，这些肺炎祚然被类抗生素方面的药物物（如心悸）所抹杀，因此RA 技忍术对于出现异常忍术后肺炎发挥作用引人注意。

GA与RA为首应用领域从而获得最佳的忍术后功效可以作为不能冲动动手忍术指征极低血压的替代近期。过往统除此以外据深转入研究表明外衣LA有鉴于此有助加重GA长时间动手忍术刺激引发的痉挛。然而，黏膜感觉脑部的大面积表层祚然不足以确实有鉴于此外衣深层的痉挛，超声下借助RA技忍术祚然减低。本统除此以外据深转入研究并不能涉及这种为首方法有或替代外衣有鉴于此的技忍术，但该统除此以外据深转入研究表明外衣有鉴于此可以作为在GA下进在行开颅动手忍术的专用伎俩。当极低血压不适宜AC时，脑部小组可以包括GA/RA 为首方法有，从而减缓忍术后痉挛和类抗生素的最常用，这祚然最终加强忍术后脑部审核结果。

作为一项回顾性统除此以外据深转入研究，本统除此以外据深转入研究结果在普遍性方面存有电报局限性，和动手忍术小组的多个成员在极低血压并不需要和极低血压负责管理方面存有混杂原因。如以前所述，拒绝接受AC的极低血压更是确实有极低血压哮喘，这归因于动手忍术并不需要，AC方法有更是适宜运用于忍术中都会据信极低血压病南村的表征。本统除此以外据深转入研究见到，与RA组成员相比，GA 组成员忍术后焦虑和呕吐 (PONV) 的死亡率略极低，但这种差异性不能统计兼修普遍性，因此这项统除此以外据深转入研究祚然对PONV的统除此以外据深转入研究缺乏祚然。进一步调查报告该动手忍术青年人中都会PONV 的祚然，必需更是大的取样总量，并详细深转入研究PONV及其多种祚然原因。统除此以外据深转入研究者也不能见到忍术后结果存有值得注意差异性，这主要是由于本统除此以外据深转入研究外观设计力左图显然。有回顾性统除此以外据深转入研究报导在AC下进在行胶质结节动手忍术忍术或极低血压动手忍术对整部有益。对脑部兼修/兼修整部的进一步统除此以外据深转入研究也必需大总量取样，并且必需对数以百计协变总量进在行亚组成员深转入研究。本统除此以外据深转入研究也只能明确ICU停留小时和中风小时的差异性，这主要由于统除此以外据深转入研究者所在行政部门的最常规诊断指导工作流程规定所有开颅动手忍术极低血压在动手忍术后皆必需在ICU 度过至极多一晚。统除此以外据深转入研究者视为在更进一步的统除此以外据深转入研究中都会可以明确一组成员开颅动手忍术极低血压的亚群在忍术后避开进转入ICU，从而祚然缩减既有中风小时。

最后，一项较为GA与RA下开颅动手忍术的必要性随机对照试验将有助洞察极低血压康复、复发和生活数总量级的短期和长时间益两处。然而，将带有威胁大脑句法中都会心区的极低血压随机重新分配到GA组成员被普遍视为是违背的。尽管如此，更进一步的必要性统除此以外据深转入研究可以将RA下开颅动手忍术的发挥作用扩展到非句法中都会心区，并加强极低血压的预后和诊断指导工作流程。

结论

正如在 ACs假定的那样，RA通过值得注意减缓忍术后痉挛、类抗生素最常用和忍术后心悸在额眼眶开颅动手忍术中都会带有关键发挥作用。RA有助极低血压以后祚然有助扩大ACs的用药物，使其不将近将近电报之外中都会心区的动手忍术，并且RA与GA 为首有助加重开颅动手忍术后的痉挛。更进一步的统除此以外据深转入研究必需冒险各种RA技忍术，以加强外衣有鉴于此的效果，同时减低极低血压的传道以及开颅动手忍术中都会RA的可在行性。

尾尾是道的点评

脑部外科的转变给随之而来了新的下一场，冲动开颅动手忍术（awake craniotomy，AC）是ERAS（enhanced recovery after surgery）初衷在脑部外科动手忍术中都会的实践，其用以是为了精准有别于脑部中都会心区病南村，全然或者较大限度的动手忍术，较大素质的确保极低血压的脑功能性，从而使极低血压的句法、运动所及感觉中都会心区得以保存，不致受损病南村毗邻的正最常脑组成员织，有助忍术后快速康复，缩减中风起算，减缓中风费用，并减低极低血压的生活数总量级。

AC尝试的关键取决于眼科医生、动手忍术眼科医生及极低血压的很好交流和相互立体化，方法有的并不需要和执行，负责管理的安全及与否都会直接制近到外科动手忍术的成败，随着技忍术、外科动手忍术技忍术和脑部功能性出现异常技忍术的不断减低，冲动开颅技忍术从传统习俗全麻-呼唤-全麻（asleep-awake-asleep,AAA）转变到从前的监护下负责管理技忍术（monitered anesthesia care,MAC）。AAA中都会极低血压只都会在皮质有别于时被呼唤，而MAC中都会极低血压全程是冲动的。范围（regional anesthesia，RA）中都会的外衣脑部有鉴于此是全面实施AC功效的关键，一般必需有鉴于此的外衣脑部有数：框上脑部、侧向上脑部、虹眼眶脑部、枕主神级、枕小脑部、髁眼眶脑部。虽然外衣有鉴于此可以阻碍黏膜切割痉挛，但不能阻碍发育不全脑部，目以前尚属电报局硬是能满足脑部外科开颅动手忍术全程功效的市场需求，忍术中都会不可不致的要最常用恍惚和类功效抗生素，这允许眼科医生对抗生素的药物总量、浓度、小时正确地把握，对眼科医生是非常大的下一场。同时有专业知识的医务人员对忍术中都会祚然遭遇的肺炎或灾难事件顺利进行时应对采取措施，确保极低血压所两处适度恍惚、悠闲无痛并正确地无误的立体化动手忍术眼科医生的指令。开颅动手忍术的方式并不需要，必需重新考虑极低血压自身的病情、动手忍术的市场需求、监护设备条件，更是最主要的是眼科医生的知识和专业知识。

本统除此以外据深转入研究的结论证实了RA通过值得注意减缓忍术后痉挛、类抗生素最常用和忍术后心悸在AC作用努力的发挥作用，也提示着RA/GA为首在其他非中都会心区开颅动手忍术中都会的应用领域以前景。抗生素和方法有的并不需要对于动手忍术治疗法极低血压预后的制近逐渐踏入围忍术期医兼修统除此以外据深转入研究的热点和关键点。

编译：段晓雯

审校、点评：李静洁

许多现代史籍： Bojaxhi E, Louie C, ReFaey K, Gruenbaum SE, Leone BJ, Bechtel P, Barbosa MP, Chaichana KL, Quinones-Hinojosa A. Reduced Pain and Opioid Use in the Early Postoperative Period in Patients Undergoing a Frontotemporal Craniotomy under Regional vs General Anesthesia. World Neurosurg. 2021 Jun;150:e31-e37. doi: 10.1016/j.wneu.2021.02.009. Epub 2021 Mar 5. PMID: 33684585.